Большая проба состоит в назначении дексаметазона в дозе 2 мг каждые 6 часов в течение 3-х суток (8 мг/сут). Методика проведения та же, что и малой
пробы. При положительной дексаметазоновой пробе отмечается снижение содержания 17КС более чем в 2 раза (на 50% и более) по сравнению с исходной величиной, что наблюдается при адреногенитальном синдроме.
В лаборатории эндокринологии НЦАгиП РАМН проба с дексаметазоном проводится по следующей схеме (Раисова А.Т, Орлова В.Г., 1986) (табл. 20).
Схема пробы с дексаметазоном (Раисова А.Т., Орлова В.И., 1986)
Таблица 20
При положительной пробе последняя доза препарата не меняется до исследования уровня 17КС на 22 день цикла и на 7 день следующего менструального цикла. После исследования, окончательно определяют дозу препарата для нормализации уровня 17КС или его отменяют. Под влиянием пробы при яичниковой гиперандрогении или при синдроме Кушинга снижение уровня 17КС практически не происходит, или он снижается незначительно. Следует еще раз отметить, чтодля невынашивания беременности характерны стертые формы ги-перандрогении, с нерезко выраженными клиническими проявлениями гипер-андрогении вне беременности, с нормальным уровнем 17КС, что затрудняет постановку диагноза. Для выяснения резервных возможностей надпочечников и природы нарушения их функции проводится проба с АКТГ пролонгированного действия (Синакте-депо 40 мг) в раннюю фолликул и новую фазу цикла. В ответ на стимуляцию АКТГ у пациенток с нерезко выраженными формами гипер-
127
Концентрация стероидных и пептидных гормонов в кровиженщин репродуктивного возраста (НОВИКОВ Е.А. И др., 1986)
Таблица 21
андрогении надпочечникового генеза наблюдается неадекватное увеличение экскреции андрогенов — 17КС в среднем на 100%, ДЭА на 190% и прегнантриола на 160%.
У здоровых женщин в контрольной группе отмечено увеличение 17КС на 46%, ДЭА на 72% и прегнантриола на 54%. Таким образом, избыток андрогенов у женщин при ферментативной недостаточности надпочечников различен и зависит от степени выраженности и от типа энзимного дефекта. У больных с классическими формами АГС имеет место дефицит ферментов, а при стертых формах АГС синтез кортизола блокирован в меньшей степени и может быть выявлен в неадекватном ответе на стимуляцию АКТГ. Повышенный уровень андрогенов может быть обусловлен как избыточной продукцией андрогенов, так и нарушением их метаболизма и связывания на периферии. Для классических синдромов характерна избыточная секреция активных андрогенов. При стертых и смешанных формах избыточный уровень андрогенов чаще обусловлен изменением метаболизма, влиянием различных факторов на активность ферментных систем, что обусловливает проявления нетипичной клинической картины и затрудняет диагностику и терапию (РаисоваА.Т., Орлова В.Г., 1986).
Нормативные параметры стероидных и пептидных гормонов в крови женщин репродуктивного возраста в норме по данным лаборатории эндокринологии НЦАГ и П РАМН представлены в таблице 21.
Генетическое обследование
При наличии в анамнезе прерывания беременности в ранние сроки, мерт-ворождений неясного генеза, пороков развития плода целесообразно генетическое обследование супружеской пары в условиях медико-генетической консультации или специализированной лаборатории.
Генеалогическое обследование супружеской пары проводят по инструкции Министерства Здравоохранения. У супружеских пар с невынашиванием беременности нередко выявляют отягощенную родословную с указанием в анамнезе ближайших родственников на самопроизвольные выкидыши, бесплодие, рождение детей с аномалиями развития.