Полагали, что дефицит прогестерона ведет к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, в результате чего будет неполноценная имплантация и в итоге — прерывание беременности. Недостаточность лютеиновой фазы — этот термин используют при морфологической оценке эндометрия в постовулятор-ный период, чаще всего в конце цикла на 26 день 28-дневного цикла. Найденные данные о несоответствии морфологических изменений дню цикла позволяют поставить этот диагноз. Чрезвычайно интересные данные по этой проблеме были получены некоторыми группами исследователей. Так, в работах Noyes и соавт. (1950), показано, что ошибка в 1,81 дня от времени овуляции ведет к неправильному диагнозу. Точно установить морфологически НЛФ можно только на 3 и более день после точной даны овуляции.
Биопсия эндометрия, «прочитанная» пятью разными патологами, показала пять различных интерпретаций, что ведет к различному толкованию этих результатов клиницистом и собственно назначению различной терапии. Причем, повторная оценка «слепым методом» тем же патологом своих предшествующих дан-ныхдала только 25%техже интерпретаций (Scott J. и соавт., 1988).
Было также выяснено, что у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией, без выкидышей в анамнезе, серийно произведенная биопсия эндометрия показала 51,4% НЛФ в одном цикле и 26,7% в следующем (Davis O.K. и соавт., 1989).
Поданным Botella-LusiaJ. (1973), недостаточность желтого тела не играет
большой роли в прерывании беременности. Многочисленными экспериментами
и клиническими наблюдениями было доказано, что удаление желтого тела не всегда приводит к прерыванию беременности. Это связано с тем, что при беременности желтое тело — не единственный источник прогестерона. Последний продуцируется также в надпочечниках, в хорионе и в дальнейшем — в плаценте.
Кроме того, целая серия исследований по определению уровня прогестерона у женщин с невынашиванием показала, что диагностика НЛФ по уровню прогестерона не лучше, чем при морфологической оценке эндометрия (Li T.C. и соавт., 1989; Jordan J. и соавт., 1994).
Тем не менее, даже если механизм формирования НЛФ не связан с уровнем прогестерона у этой категории больных, механизм прерывания беременности связан с теми изменениями, которые происходят в эндометрии в результате нарушения процессов секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогестерон. В эндометрии наблюдается недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена, белков, факторов роста, избыточное количество провоспалительных цитокинов, что и ведет к неадекватному развитию плодного яйца и, в результате, происходит выкидыш.
Наши исследования 70-80 гг. показали, что у большинства женщин с привычным невынашиванием уровень прогестерона во II фазу цикла был в пределах нормы, а по тестам функциональной диагностики имелась выраженная НЛФ.
37
Развитие НЛФ, предполагает несколько путей или факторов, вовлекаемых . в патологический процесс — снижение гонадотропин-релизинг гормона, снижение фолликул-стимулирующего гормона, неадекватный уровень лютеинизирую-щего гормона, неадекватный стероидогенез или нарушения рецепторного аппарата эндометрия. Трудно себе представить, что у женщины с регулярным циклом и легко наступающей беременностью, с нормальным (в большинстве наблюдений) содержанием прогестерона были столь тяжелые нарушения в системе регуляции менструального цикла. Скорее всего, дело в эндометрии, в поражении его рецепторного аппарата. При нарушении репродуктивного звена органа-мишени ответ организма на нормальный уровень гормона недостаточен и клинически (по тестам функциональной диагностики) можно отметить проявления гипофункции.