Монотерапия нефракционированным гепарином или даже в сочетании с
аспирином не дает такого терапевтического успеха, как бы нам хотелось. Монотерапия НМГ (фраксипарин, фрагмин) предпочтительнее, чем гепарин, но стоимость 10 ампул фраксипарина сегодня от 800 до 1200 рублей - это только 10 дней беременности, а таких дней 259, а если нужно по 2 ампулы в день? Кроме того, во всех исследованиях, где использовалась монотерапия НМГ, частота токсикоза второй половины беременности и задержки внутриутробного развития,
239
требующих преждевременного родоразрешения выше, чем в нашей клинике. Так, поданным Shehota Н. и соавт. (2001), где основной вид терапии АФС аспирин и НМГ частота преэклампсии 18%, задержка внутриутробного развития 31% и преждевременные роды 43%,перинатальная смертность 7%. Поданным Ганев-ской М.Г. и Макацария А.Д. (2002), в группе женщин с АФС, получавших с I триместра НМГ в виде монотерапии, частота преждевременных родов — 7,6%, гипотрофия плода — 7,6% и токсикоз второй половины — 19,2%, а при лечении НМГсо II триместра частота преждевременных родов составила 17,3%, гипотрофия плода — 7,6%, токсикоз второй половины беременности легкой и средней тяжести — 27,6%, причем тяжелая форма токсикоза была довольно часто и составила 19,2%. Несмотря на осложнения, беременность завершилась благополучно у 98,8% женщин, правда группа больных всего 26 наблюдений.
По данным Ginsberg J. и соавт. (1989), частота осложнений для плода при разных режимах антикоагулянтной терапии различна. Так, при использовании варфарина с гепарином или без него потеря беременности составила 33,6%, пороки плода 6,4% из серии 762 наблюдений; гепарин в процессе всей беременности с 6 недель — пороков развития не выявлено, частота потери беременности составила 26,5% из 230 наблюдений.
Еще один дискутабельный вопрос о применении иммуноглобулина в лечении беременных с АФС. Все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию. В связи с особенностями течения беременности, применением глю-кокортикоидов даже в минимальных дозах возможна реактивация вирусной инфекции. Поэтому во время беременности мы рекомендуем проведение 3-х курсов профилактической терапии, которая состоит из внутривенного введения иммуноглобулина в дозе 25 мл (1,25г) через день всего 3 дозы, одновременно назначая свечи с вифероном. Малые дозы иммуноглобулина не подавляют собственную продукцию имуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма.
Повторно введение иммуноглобулина проводят в 24 недели беременности и перед родами. Это одна сторона вопроса — введение иммуноглобулина для
профилактики активации вирусной инфекции.
Есть еще вторая сторона, использование больших доз иммуноглобулина для подавления продукции аутоантител.
Имеются данные о том, что большие дозы иммуноглобулина подавляют продукцию аутоантител и можно использовать этот метод вместо глюкокортикоид-ной терапии. Существует целая серия работ об эффективности использования иммуноглобулина. Так, поданным SpinnatoJ. исоавт. (1995), ClarkA.L. и соавт. (1999), сочетание применения малых доз аспирина, гепарина и внутривенное введение иммуноглобулина в дозе 1 г/1 кг веса в течение 2-х дней каждого месяца беременности до 36 недель, дало очень хорошие результаты — все пациентки благополучно завершили беременность. Введение иммуноглобулина начинали до 12 недель беременности, причем в эти группы были включены пациентки, у которых была