Циклические изменения в эндометрии
Первый день менструального кровотечения считается первым днем менструального цикла. После менструации базальный слой эндометрия содержит при-мордиальные железы и очень тонкий слой стромальных клеток — 1—2 мм. Под влиянием эстрогенов начинается быстрый рост желез и стромы за счет митоти-ческогоделения клеток. Кконцупролиферативной стадии, перед овуляцией, толщина эндометрия составляет 12—14 мм. ПриУЗИ хорошо видна линейность эндометрия и нередко определяется кровоток методом допплерометрии.
Через 48—72 часа после овуляции увеличенный уровень прогестерона превращает пролиферативную фазу развития эндометрия в секреторную.
В секреторную фазу цикла эндометриальные железы образуют характерные гликоген-содержащие вакуоли. На 6—7 день после овуляции секреторная активность желез эндометрия максимальна. Эта активность продолжается до 10—12дня после овуляции и затем резко снижается. Зная точно время овуляции, путем биопсии эндометрия можно определить нормально или нет развитие секреторной фазы эндометрия, что имеет большое значение при диагностике некоторых форм бесплодия и невынашивания беременности.
Традиционно это исследование делали на 10—12день после овуляции (25— 26 день менструального цикла). Для того, чтобы поставить диагноз — недостаточность лютеиновой фазы — биопсию эндометрия можно проводить в эти дни цикла. Исследования последних лет показали, что более информативно проводить биопсию на 6—8 день после овуляции — время имплантации. К моменту имплантации в эндометрии происходят очень большие изменения по сравнению с другими днями цикла. Это связано с возникновением так называемого «окна имплантации». Изменения включают: экспрессию специфических гликопротеинов, молекул адгезии, различных цитокинов и энзимов.
Чрезвычайно интересные данные были получены С \likas (2000) при исследовании поверхностной морфологии эндометрия методом сканирующей электронной микроскопии. Автором были сделаны последовательные биопсии эндометрия с 48 часовым интервалом у одних и тех же пациентов в естественном цикле, после суперовуляции и в цикле использования циклической гормональной терапии. В пролиферативной фазе цикла поверхность клеток эндометрия варьирует, она либо вытянутая или многоугольная с минимальными вытягиваниями, межклеточные щели едва различимы и микроворсинки реснитчатых клеток редки. К концу пролиферативной фазы количество ворсин возрастает (рис. 6). В секреторную фазу изменения поверхности клеток происходит буквально по часам. На 15—16день цикла поверхность клеток выпячивается в центральной части, на 17 день эти выпячиваения захватывают всю верхушку клетки и микроворсинки увеличиваются, становится длинными, толстыми. На 18—19день цикла микроворсины уменьшаются путем слияния или исчезновения, клетки как бы покрыты тонкой мембраной, поднимающейся над верхушками клетки. На 20 день цикла ворсинки практически исчезают, верхушки клеток достигают своего максимального выпячивания, между клетками увеличиваются промежутки (явление, называемое в англоязычной литературе «ртороо!») — кульминационная точка развития секреторного эндометрия (рис. 7). Именно этот период называется «окном им-
22
г-
плантации». На 21 день выпячивания уменьшаются, и на поверхности клетки появляются мелкие ворсинки. Мембраны сморщиваются, клетки начинают уменьшаться. На 22 день число ворсинок возрастает. К 24 дню клетки выглядят куполообразно, с множеством коротких ворсинок. На 26 день начинаются дегенеративные изменения, которые завершаются менструальным кровотечением на 28 день цикла.